.................... ...........
                                  (miejscowość)        (data)
.............................
(imię i nazwisko składającego
        deklarację)
.............................
     (dokładny adres)
Deklaracja o wysokości dochodów
za okres ....................................................
                  (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych 
                   poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się
z następujących osób:
l.Imię i nazwisko ............................... wnioskodawca,
..................... data urodzenia ..........................
2.Imię i nazwisko ....................... stopień pokrewieństwa
..................... data urodzenia ..........................
3.Imię i nazwisko ....................... stopień pokrewieństwa
..................... data urodzenia ..........................
4.Imię i nazwisko ....................... stopień pokrewieństwa
..................... data urodzenia ..........................
5.Imię i nazwisko ....................... stopień pokrewieństwa
..................... data urodzenia ..........................
6. ............................................................
...............................................................
7. ............................................................
...............................................................
...............................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje
i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa
domowego wyniosły:

Lp.1)
	 Miejsce pracy - nauki2)
	 Źródła dochodu
	 Wysokość dochodu w zł
	
1
	 2
	 3
	 4

	 

	

	 Razem dochody gospodarstwa domowego:

Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi
............... zł, to jest miesięcznie ................... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi
wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am)
dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat,
a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1
Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych w deklaracji.
..........................   .................................
   (podpis przyjmującego)    (podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed
   tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

Formularz do wypełnienia
Skan wzoru (PDF)

Zobacz następujące przepisy:
Dz.U.2001.156.1817: § 5
Dz.U.2001.71.734: art. 9