WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca................................................
                    (imię i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania..........................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu..............................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem                                                    |_|
b) podnajem                                                 |_|
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub
   własnościowe)                                            |_|
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej              |_|
e) własność innego lokalu mieszkalnego                      |_|
f) własność domu jednorodzinnego                            |_|
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal |_|
h) inny tytuł prawny                                        |_|
i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
   przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego         |_|
5. Powierzchnia użytkowa lokalu ...............................
       w tym:
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) .......................
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu
   lub podnajmu części lokalu .................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku .................................
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania
   w oddzielnym pokoju ........................................
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest
  b) brak**)
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest
   b) brak**)
9. Instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak**)
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym .......................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego .......................
                                          (według deklaracji)
12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc***)
   ............................................................
                   (według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu 
pkt 2-5, 7-9,12 ...............................................
                                (podpis zarządcy)
   ......................             ........................
   (podpis wnioskodawcy)               (podpis przyjmującego)
*) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%,
ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni
pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza
60%
**) Niepotrzebne skreślić
***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek

Formularz do wypełnienia
Skan wzoru (PDF)

Zobacz następujące przepisy:
Dz.U.2001.156.1817: § 5
Dz.U.2001.71.734: art. 9